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新一轮医改启动八年还在攻坚 难点究竟在哪?

日期:2017-09-11   來源:財新網   作者:时尚小颖    点击:

  醫療健康事業與國計民生緊密關聯,是相關部門高度重視的大問題。近日,爲加快建立中國特色基本醫療衛生制度,中央高層要求打好醫改攻堅戰。但是很多人疑問的是,新一輪醫改從2009年算起迄今近八年,爲什麽還在攻堅?

  中國的基本醫療衛生制度,按照新醫改方案包括四部分:公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系。其中公共衛生服務體系初見成效;要攻堅克難的主要是後三部分,即醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動改革。

  由于人口的快速老齡化,中國的疾病結構急速向發達國家靠近——慢性病占77%的健康生命年損失和85%的死亡誘因。與此同時,由于地區、社群的巨大差異,發展中國家常見的傷害、傳染病、新生兒、營養和孕産婦疾病等疾病的負擔總量依然可觀;而中産階級的崛起,對醫療服務的便利性、醫療消費體驗等又有更高要求。如此多元、多樣、動態上升的社會醫療需求,是中國衛生醫療供給體系的最大挑戰。

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  目前中國醫療服務體系呈現“保障軌”和“競爭軌”並存的雙軌制,即指以保基本、廣覆蓋爲基本原則的公立醫療服務體系,和以商業醫療保險和個人自費爲主要籌資來源,實行競爭性定價的市場化醫療服務體系。

  無論從床位數、衛生技術人員,還是診療人次和入院人數分布來看,以公立醫院爲主的“保障軌”仍是中國醫療服務體系的供給主體。近年來,“競爭軌”中的民營醫院在醫院數量、床位數量等資源上的占比快速攀升,但總體規模小,結構散,管理亂,不成體系。這幅現狀就像一個蹒跚前行的巨人,“保障軌”粗大卻羸弱,“競爭軌”底子不錯但過于纖細,這“兩條腿”支撐著十幾億人的健康醫療服務需要。在“競爭軌”尚未發育強大之前,誰也不敢對“保障軌”進行傷筋動骨的手術。這就是公立醫院改革反複糾結的原因。

  上述“雙軌”拉鋸的過程,可能經曆四個階段。

  第一個階段是需求裂變。“保障軌”富集醫療關鍵資源,但只能滿足基本醫療服務需求。隨著醫療消費升級和中産階級崛起,“保障軌”無法滿足這一部分新增醫療服務需求。“競爭軌”以服務導向爲起點,已在醫美、口腔等少量邊緣領域孕育新醫療模式和機制,形成細分的産業鏈。

  由此,“競爭軌”可能與“保障軌”形成拉鋸,從後者“虹吸”醫生等資源,這些核心要素資源的遷移,將促進“競爭軌”的成長與壯大,並進一步吸引更多的社會投資。

  雙軌拉鋸的過程,分流了“保障軌”的運行壓力,在技術和管理經驗溢出的同時,也刺激其提升效率。爲確保“保障軌”,監管層對要素市場流動仍有控制權,比如醫生多點執業,使得醫管部門能夠控制醫生資源流動的範圍、流量、流速。

  雙軌拉鋸的結果,不會是一軌吃掉另一軌,而會最終形成雙軌共生、共同發展的格局。可以預見,多元醫療服務需求將進一步快速發展,“競爭軌”增速顯著提高,“保障軌”份額逐步下降,服務逐漸升級。雙軌螺旋共生,促使中國的醫療健康體制得以重構,最終形成一個多層次、多樣化的混合醫療體制。

  在我們看來,醫改攻堅戰的關鍵是啓動“一攬子改革清單”,讓醫療服務領域雙軌拉鋸的進程得以展開。

  雙軌拉鋸進程能走多快,關鍵在兩個方面:首先是政府部門應堅決並穩妥地推動改革,促進核心醫療資源(主要是醫生)的流動,確保“保障軌”平穩運行;其次是發育商業醫保體系,改善中國的醫療保障結構,誘導“競爭軌”進一步擴張。

  在商業醫療保險事業發展的誘導下,醫療服務領域“雙軌拉鋸”的改革,會逐步開啓一個解構並重構的過程,帶動醫保、醫療、醫藥在內的整個醫療服務供給體系轉型升級。這是中國醫療體系演進的未來圖景,也是中國醫療健康産業未來十年的最大看點。

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